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尿布区域的皮疹，一定是尿布皮炎吗？
尿布皮炎的鉴别诊断，一表总结！
概述
尿布皮炎被认为是在尿布封闭条件下对尿液和粪便的刺激性反应。不过，术语“尿布皮炎”仅指尿布区域的炎症，不应等同于对“尿布”的反应。
许多婴幼儿皮肤病均可涉及尿布区域，要么是独立的皮肤病，要么是泛发性皮肤病或全身性疾病背景下的表现。其范围可从炎症性皮肤病（如银屑病和特应性皮炎）、感染（如大疱性脓疱病）、代谢性疾病（如肠病性肢端皮炎）和自身免疫性疾病（如硬化性苔癣）到肿瘤性疾病（如朗格汉斯细胞组织细胞增生症）。
每种疾病都有其自身的模式，包括皮疹形态、病变分布、患者一般状况、病史和家族史等。长期不愈的尿布区域皮肤病可能导致长期的负面影响。正确诊断尿布皮炎及其伴随的炎症对于促进婴儿健康的皮肤发育至关重要。
9大问题，帮助诊断与鉴别诊断
除了皮损的形态和分布外，既往史对确诊帮助也很大。下列问题已证明对诊断有益，供临床参考：
1.尿布皮炎持续了多长时间？
说明：尿布刺激性皮炎的平均发病年龄通常在9至12个月。如果在此之前或之后存在皮肤病变，则可能还有其他原因。
2.主要累及哪些区域？
说明：与尿布接触的凸面的炎症（尤其是股内侧、大阴唇、阴囊及下腹部）是典型的尿布皮炎累及区域。
3.婴儿是否出现炎症性疾病的特征性表现或其他表现，如特应性皮炎、银屑病或脂溢性皮炎？有无这些疾病的家族史？
4.日常清洁程序是怎样的？父母/照顾者是否使用肥皂或婴儿湿巾？多久洗清洗一次？
5.使用哪种尿布（一次性或布质尿片）和哪种润肤剂？是否有因尿布物质（如橡胶物质、染料）或润肤剂（如香料、防腐剂）引起过敏性接触性皮炎的可能？
6.有断奶或添加新辅食吗？
7.婴儿是否患有肠胃炎或其他与腹泻有关的肠道疾病？
8.婴儿是否服用与腹泻有关的抗生素或其他药物？
9.皮肤病变是否伴有疼痛或瘙痒？
并非尿布区域的所有皮肤变化都归因于尿布皮炎，有必要确定区别个体反应的因素。可以通过综合考虑多种因素来确定具体的刺激方式，这些因素包括皮肤病的皮疹形态、分布、患者一般状况、患者和家族的既往病史等（表1）。
表1. 尿布皮炎鉴别诊断总结表[1]
本文旨在帮助对尿布皮肤区域的皮肤问题进行鉴别诊断。通过考虑各种疾病和皮肤改变，以下信息将指导正确识别和治疗婴儿面临的常见疾病。
炎症性疾病
1. 接触性皮炎
接触性皮炎本质是刺激引起的，而变应性接触性皮炎也发生于婴儿，并与染料、防腐剂、乳化剂、香料、黏合剂和橡胶有关。现在的一次性尿布材质避免了这些材料，与皮肤接触的通常是生物惰性聚合物。
刺激性接触性皮炎的临床特征是与尿布接触区域的红斑、丘疹和鳞屑。这些主要位于皮肤凸起部位，包括臀部、股内侧、阴阜和生殖器（如阴唇和阴囊）（图1和2）。
变应性接触性尿布皮炎涉及整个区域，包括褶皱区（图3和4）。
接触性皮炎的鉴别诊断是银屑病和脂溢性皮炎，后两者通常可累及尿布区域。至于大多数特应性皮炎的婴儿，病变很少出现于尿布区域。
现阶段使用一次性尿布已经降低了接触性皮炎的患病率和严重度，一次性尿布有超强吸水性并有助于防止皮肤过度水合。
2. 婴儿脂溢性皮炎
婴儿脂溢性皮炎是一种良性炎症性皮肤病，通常出现于新生儿期，在第3周左右出现。皮疹出现在面部、头皮、尿布区域和其他皮肤褶皱处（图5）。
虽然马拉色菌与成人脂溢性皮炎有关，但它们在婴儿脂溢性皮炎病因学中的作用并不一致。
严重情况下，躯干和四肢也会受累。带有黄色鳞屑的鲑鱼色斑块为形态学特征（触诊时含有脂质成分），与特应性皮炎和接触性皮炎相比，仅有轻度瘙痒或无瘙痒。数周后开始自发消退。
3. 婴儿特应性皮炎
由于尿布封闭条件下的过度水合作用，婴儿特应性皮炎（AD）通常在尿布区域较少（图6A和7）。但是，在极少数情况下，也可以看到下图这种表现（图6B）。很有必要寻找AD的其他好发部位、抓痕、特应性病史及特应性疾病家族史。
4. 婴儿银屑病
尿布区域是婴儿银屑病的典型好发部位，可能是由咽喉炎的A组β溶血性链球菌或肛周链球菌性蜂窝织炎触发。
婴儿银屑病表现为界线清楚的红色斑块，常累及褶皱部位（图8A，B）。为了正确诊断银屑病，有必要在其他好发部位寻找银屑病皮损，包括头皮、脐部、外耳道、耳廓和肛周（图9）。
传染和感染
5. 疥疮
疥疮是全世界各个年龄段（包括婴儿期）非常常见的感染性疾病。尿布区域是好发部位之一，不仅在疥疮的活跃期，而且在成功治疗后的继发性肉芽肿也是如此。
在疥疮的早期阶段，有一些特异性表现可以帮助诊断：头面部受累；形成毛囊性多形性湿疹样损害；丘疹、脓疱和鳞屑；掌跖部水疱和脓疱（图10）。
湿疹样损害和瘙痒与对疥螨、虫卵和粪便的细胞免疫反应有关，可以通过显微镜和皮肤镜检查进行诊断。首选治疗方法为5％扑灭司林。
6. 念珠菌感染
在尿布皮炎病程中，念珠菌感染非常常见。临床上常见的特征是红色鳞屑性斑块/斑片，累及褶皱部位，带有卫星状丘疹和脓疱（图11和12）。儿童可能此前有接受系统抗生素治疗，并且可能还合并其他引起脓疱的疾病。对于可疑患儿，应行真菌镜检来确定念珠菌性尿布皮炎的诊断并给予恰当治疗。该病对局部抗真菌治疗有效。
7. 肛周链球菌和葡萄球菌性皮炎
肛周链球菌性皮炎与化脓性链球菌有关。已确定感染的来源通常来自患者或其他家庭成员的链球菌扁桃体炎。从形态上看，肛周存在持续性局部红斑，并伴有瘙痒和烧灼感，排便后可能进一步加重（图13和14）。
治疗方法是口服青霉素，疗程不超过3周，也有学者根据研究结果推荐头孢菌素（例如头孢呋辛）。应该指出，肛周链球菌性皮炎和链球菌性扁桃体炎也同样均可诱发婴儿银屑病。
肛周葡萄球菌性皮炎的临床表现与肛周链球菌性皮炎相同，应系统抗菌治疗，尽管有些学者建议采用局部治疗，如外用莫匹罗星软膏。
营养代谢性疾病
8. 肠病性肢端皮炎
肠病性肢端皮炎是一种常染色体隐性遗传性锌肠吸收局部缺陷疾病，它是由于编码锌转运蛋白ZIP4的SLC39A4基因突变所致。通常在断奶后几周出现症状，包括皮肤病变、脱发和腹泻。严重渗出的口周和肢端病变是该病的皮肤病学特征（图15和16）。值得注意的是，补锌能迅速改善症状，并应在生活中长期使用。
自身免疫性和病因不明的疾病
9. 硬化性苔癣
硬化性苔癣（LS）（同义词：硬化萎缩性苔藓）是一种原因不明的自身免疫性疾病。与成年人相比，在儿童时期并不常见，儿童占比约7％~15％。
主要好发部位是肛门生殖器区域，生殖器外表现很少见。在形态学上，早期LS有边界清楚的红斑和少许的鳞屑。随着LS的发展，白色、珍珠色和/或萎缩斑块是该疾病的视觉特征（图17和18）。病变发生于女童的外阴和肛周皮肤上形成下图（图17）的分布模式，类似损害也见于男童包皮，病变发展可致包茎。LS中可能发生出血性病变，不应与虐待儿童混淆。
其他鉴别诊断包括感染，例如念珠菌病、肛周链球菌性皮炎及炎症性疾病（如接触性皮炎和特应性皮炎）。
治疗方法是外用抗炎症药物，如糖皮质激素（建议首选）和钙调神经磷酸酶抑制剂。在治疗计划中应考虑有复发和癌变的可能性，但癌变仅见于成人患者。建议定期进行随访。
10. 川崎病
川崎病是儿童最常见的系统性血管炎，主要影响婴幼儿。病因尚不清楚，诊断是基于典型时间序列出现的一系列临床表现。美国心脏协会（AHA）在2017年提出了最新指南。
最初的症状包括手、足和嘴唇的红斑和浮肿，在某些情况下还包括尿布区域（图19和20）。此外，症状可能包括结膜充血、草莓舌和发热，对抗生素治疗无反应。随着疾病的进展，先前的红斑和水肿区域，包括尿布区域，出现脱屑。但是，应尽早开始诊断和开始治疗，以防止出现严重的并发症。这些并发症包括形成动脉瘤，主要是冠状动脉以及在疾病过程中由于血小板增多引起的血管闭塞。这些风险有助于解释为何使用大剂量阿司匹林联合免疫球蛋白治疗本病。
如果怀疑本病，超声心动图检查和早期治疗措施至关重要。应该考虑到儿童可能表现出不完型或非典型的川崎病。
肿 瘤
11. 朗格汉斯细胞组织细胞增生症
婴儿朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LZH）是一种罕见疾病，病因尚不清楚，最常见于3岁以下婴幼儿，这是由于朗格汉斯细胞在不同器官中增殖所致。
皮肤最常受累，皮损非常明显，包括腋窝和腹股沟褶皱部位脓疱疮样病变（图21A），肛周渗出性丘疹（图21B），头皮皮疹类似于脂溢性皮炎，躯干皮疹以黄色至红棕色丘疹为特征，通常可见出血性结痂（图22）。免疫组化CD1a和S-100阳性。
通常治疗应该由小儿肿瘤科医生进行。治疗方法取决于累及的器官数量以及是否侵及脾脏、肺脏、肝脏或造血系统。
常使用系统性糖皮质激素、长春新碱、依托泊苷、甲氨蝶呤、环孢霉素和放射疗法等。最近，B-Raf和MEK抑制剂是一种有前途的疗法，有建议用于治疗此病，但还需要进一步研究。
结 论
尿布皮炎的特征是尿布区域的皮肤炎症。由于这种炎症在儿童早期非常普遍，因此病变通常会被过早地诊断为尿布皮炎，这主要是由于在尿布的封闭条件下对尿液和粪便的刺激性反应引起的。这种刺激可能与诸如念珠菌感染和接触性皮炎（刺激性和变应性）有关。
然而，将尿布区域的皮肤炎症都诊断为尿布皮炎是不合适的，还有必要考虑通常位于该区域的许多其他炎症性疾病，甚至有些威胁生命并需要及时诊断和治疗的疾病！
参考文献：[1] Fölster-Holst R. Differential diagnoses of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2018, 35 Suppl 1:s10-s18.[2] Van Gysel D. Infections and skin diseases mimicking diaper dermatitis. Int J Dermatol. 2016, 55 Suppl 1:10-13.[3] Coughlin CC, Eichenfield LF, Frieden IJ. Diaper dermatitis: clinical characteristics and differential diagnosis. Pediatr Dermatol. 2014, 31 Suppl 1:19-24.
本文首发：医学界皮肤频道本文作者：殷董本文审稿：唐教清
责任编辑：李小荣
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